ورود به سایت
نام کاربری:
رمزعبور :


 
پیوندها

تب خونریزی دهنده ی کریمه کنگو چیست؟



 
 
 

تب خونريزي دهنده ويروسي کريمه کنگو  اين بيماري يک بيماري تب دار حاد است که توسط کنه منتقل مي شود و در آفريقا ، آسيا و شرق اروپا وجود دارد . گرچه بيماري مخصوص حيوانات است ولي موارد تک گير و طغيانهاي محدود ناگهاني اين بيماري در انسان نيز مشاهده مي شود . ابتدا اين بيماري در سال ۱۹۴۴ در شبه جزيره کريمه توسط دانشمندان روسي شناسايي شد و تب هموراژيک کريمه نام گرفت . در سال ۱۹۶۹ معلوم شد عامل تب خونريزي دهنده کريمه مشابه عامل بيماري است که در جريان اپيدمي ۱۹۵۶ در کنگو پيدا شد و ترکيب نام اين دو منطقه وجه تسميه اين بيماري قرار گرفت . CCHF در انسان به صورت يک بيماري شديد با مرگ و مير بالا بروز مي کند.

. در سالهاي اخير همه گيرهاي متعدد محدودي از دو کشور پاکستان و افغانستان گزارش مي شود که نشانگر آلودگي بيشتر دامي و انساني در اين مناطق مي باشد.
ايران براي اولين بار از سال ۱۹۷۰ ميلادي حضور  در ايران با وجود انتي بادي در سرم ۴۵ گوسفند که از تهران به مسکو فرستاده شده بود مشخص گرديد. در مطالعات مختلف حدود۱۳% از سرم انساني ۳۸% از سرم گوسفندان ، ۳۶%بزها ، ۱۸% از سرم گاوها و ۳% از نمونه سرم جوندگان داراي انتي بادي عليه اين بيماري بوده است که نشانگر حضور بيماري از مدتها قبل در ايران مي باشد. در شهريور سال ۱۳۷۸ به دنبال ابتلاي يک زوج پزشک در شهر کرد-استان چهارمحال بختياري که به طريق نازوکوميال مبتلا شده بودند و متأسفانه منجر به مرگ همکار خانم گرديد ، استانهاي مختلف کشور گزارش شد
 
عامل بيماري
ويروس از گروه آربو ويروس ها ( ويروس منتقله توسط بند پايان ) مي باشد  Bvnyaviridae جنس Nairo virus .اصطلاح آربو ويروسها براي ويروسهايي که به طريقه بيولوژيک توسط بند پاي خود و بعد از طي دوره کمون خارجي ( مدت زماني که لازم است تا بند پا به مرحله آلوده کنندگي برسد ) قادر به انتقال به ميزبانهاي مستعد ديگر خواهد بود . ويروس نسبت به حرارت ، محيط اسيدي و همچنين کلر حساس مي باشد و به راحتي از بين مي رود.
 
راه انتقال بيماري
الف  توسط کنه:
  مهمترين ناقل و مخزن ويروس   کنه سخت گونه هيمالايا مي باشد که با توجه به انتقال  از طريق  تخم کنه Transovarial Transmition موجب دوام و بقايويروس در جامعه مي شود يعني کنه آلوده بدنيا مي آورد يکبار آلودگي کنه موجب مي شود در تمام مراحل تکامل آلوده بماند و بتواند آلودگي را به مهره داران بزرگ مثل دامها منتقل نمايد به دليل انتقال عمودي و افقي در کنه ها ، ويروس مي تواند تا دو سال در جمعيت کنه ها باقي بماند بدون آنکه از ميزبان آلوده اي خونخواري کند . در مناطق وسيعي از کشور ما در محيطهاي دامي عموماً اين کنه مشاهده مي شود. عفونت در انسان پس از گزش توسط کنه آلوده يا له کردن آن روي پوست ايجاد مي شود . ويروس CCHF ممکن است طيف وسيعي از حيوانات اهلي و وحشي را آلوده نمايد . آنتي بادي ويروس از سرم گاو،گوسفند،بز ،سگ،گورخر،گاو کوهي،بوفالو، کرگدن ،زرافه ،خرگوش ،جوجه تيغي ، و حتي شتر مرغ آمده است.
 بيماري در حيوانات اهلي علائم چندان واضحي ندارد و با يک بيماري تب دار چند روزه تمام مي شود . در فرم شديد ممکن است موجب سقط در گاو شود . ويروس در حيوانات نشخوار کننده اهلي مثل گاو، گوسفند ، و بز به مدت يک هفته پس از آلودگي و عفونت باقي مي ماند.
: تماس با خون ، ترشحات و بافت آلودگي دامي
اگر در دوره ويرمي دام ذبح شود يا در جريان مواردي مانند وضع حمل دام تماس با خون ، ترشحات يا بافت آلوده پيدا شود ، مي تواند موجب انتقال ويروس به انسان شود البته پس از مدت کوتاهي ( چند ساعت ) پس از ذبح به خاطر اسيدوز ويروس از بين مي رود و بيشترين خطر هنگام تماس با خون و گوشت تازه دامي مطرح است . در کشور ما شايعترين راه انتقال ذبح دام هاي آلوده و تماس با لاشه دام ، خون و احشاء پس از ذبح بوده است.
ج : انتقال انسان به انسان ( عفونت بيمارستاني )
تماس با خون و بافت بيماران به ويژه در مرحله خونريزي يا انجام هرگنه اقدامي که منجر به تماس انسان با خون آنها شود ، باعث انتقال بيماري مي شود. بيمار در طي مدتي که در بيمارستان بستري است  به شدت براي ديگران آلوده کننده است و همه گيريهاي کوچک فراواني به دنبال عفونتهاي بيمارستاني در مراقبت از مبتلايان مشاهده شده است .
 
علائم باليني
چهار مرحله دارد:
۱- دوره کمون : طول مدت نهفتگي بستگي به راه ورود ويروس دارد. به دنبال گزش کنه ۳-۱ روز و حداکثر به ۹ روز مي رسد . دوره کمون پس از تماس با بافت يا خون آلوده ۶-۵ روز است که از حداکثر زمان ۱۳ روز تجاوز نمي کند.
۲- دوره مقدماتي : شروع علام ناگهاني است . بيمار دچار سردرد شديد ، تب ، لرز ، درد عضلاني ، خصوصاً در ناحيه پشت و پاها ، گيجي ، درد و سفتي گردني ، درد و قرمزي چشم ، ترس از نور  و علائم مشابه مي شود. ممکن است حالت تهوع ، استفراغ يا گلو درد هم باشد و گاه با اسهال و درد منتشر شکمي همراه است . تب معمولاً ۱۶-۳ روز طول مي کشد.متوسط زمان علائم اوليه سه روز است. تورم و قرمزي صورت ، گردن و قفسه صدري ، پرخوني خفيف حلق و ناحيه کام نرم و سخت شايع هستند.پس از چند روز بيمار ممکن است عدم تعادل و حالت گيجي يا تهاجمي پيدا کند  سپس بي قراري جاي خود را به خواب آلودگي ، افسردگي و سستي مي دهد. تغييرات قلبي عروقي شامل کاهش جريان خون و کاهش فشار خون ديده مي شود . لکوپني و ترمبوسيتوپني نيز در اين مرحله مشاهده مي شود.
۳- مرحله خونريزي دهنده : اين مرحله ۵-۳ روز پس از شروع بيماري پيدا مي شود چهار روز طول مي کشد . خونريزي در مخاطها و پتشي در پوست به خصوص در قسمت بالاي بدن و در طول خط زير بغلي و زير پستان در خانمها ديده مي شود. به دنبال پتشي ممکن است هماتوم و ساير پديده هاي خونريزي دهنده مثل ملنا ، هماتولوژي ، اپيستاکسي ،خونريزي از دهان ، ملتحمه ،گوش ها ، رحم و حتي خلط خوني پيدا شود . گاه خونريزي از بيني ، استفراغ خوني ،ملنا و خونريزي از رحم آنقدر شديد است که بيمار نياز به ترانسفوزيون خون دارد . در بعضي فقط پتشي ظاهر مي شود.(حدود ۱۵% ) مشکلات تنفسي به دنبال پنوموني خونريزي دهنده در حدود ۱۰% مبتلايان ديده مي شود.. سيستم رتيکولو اندوتليال به دليل ابتلاي ويروس موجب هپاتيت ايکتريک مي شود.بزرگي کبد و طهال  ۳/۱ آنها ايجاد مي شود. آزمايشات فونکسيون کبدي غير طبيعي است . بخصوص SGOT و در مرحله پاياني بيماري سطح بيلي روبين سرم افزايش مي يابد . در بيماراني که پيش آگهي خوبي ندارد ، علائم هپاتورنال و نارسايي ريه از روز پنجم ديده مي شود. اينگونه بيماران به سرعت حتي در روزهاي اول بيماري بدحال مي شوند . در اينها لکوستيوز بيشتر از لکوپني وجود دارد . وجود ترمبوسيتوپني در مراحل اوليه نيز دليل بدي پيش آگهي است PTT.PT اختلال دارند FDP   نيز افزايش مي يابد که همه اينها دليل بر DIC مي باشد.
مرگ به دنبال از دست دادن حجم داخل عروقي خون ، خونريزي مغزي ، کمبود مايعات ناشي از اسهال و يا ادم ريوي رخ مي دهد . مر گ و مير CCHF حدود سي درصد است که معمولاً در هفته دوم بيماري واقع مي شود. در بيماراني که بهبود مي يابند علائم بهبودي از روزهاي نهم تا دهم شروع بيماري اتفاق مي افتد.
۴-مرحله نقاهت: بهبودي بيماران با کم رنگ شدن ضايعات پوستي آغاز مي گردد. اغلب بيماران در هفته سوم به بعد با طبيعي شدن شاخص هاي خوني و آزمايش ادرار از بيمارستان مرخص مي شوند ، دوره نقاهت خصوصاً ضعف طولاني براي يک ماه و حتي بيشتر باقي مي ماند . گاهي موها بطور کامل مي ريزد . بهبودي معمولاً بدون عارضا ماندگار است گرچه التهاب عصبي ( نوريت ) يک يا چند عصب ممکن است تا چند ماه باقي بماند.
 
تشخيص آزمايشگاهي
تشخيص موارد مشکوک به CCHF در آزمايشگاه با درجه ايمني بالا ( Biosafty Level-۴ ) انجام مي گيرد.
از روز ششم بيماري آنتي بادي IgM و IgG به روش ELISA از سرم بيمار جدا مي شود. سطح IgM تا چهار ماه قابل اندازه گيري است و پس از آن IgG رو به کاهش مي گذارد اما تا پنج سال قابل شناسايي مي باشد.
روش تشخيص ديگر جداسازي ويروس از خون يا نمونه هاي بافتي است که با روشهايي مانند محيط کشت سلولي ، EIA  ، ايمنوفلورسانس و PCR در اولين هفته بيماري قاببل انجام است ، ممکن است در مبتلايان به فرم کشنده و حاد پاسخ آنتي بادي قابل اندازه گيري نباشد که در اين صورت  جداسازي ويروس يا آنتي ژن ويروس کمک کننده مي باشد.
 
درمان
 اگر فردي علائم منطبق بر تشخيص محتمل تب خونريزي دهندن کريمه کنگو را دارا باشد بايستي فوراً در شرايط ايزوله در بيمارستان بستري و مورد مداوا قرار گيرد . هنگام بستري معاينه دقيق پوست بيمار از نظر احتمال وجود کنه لازم است.
۱- اقدامات حمايتي : شامل اصلاح آب و الکتروليت ، درمان DIC  و جبران حجم داخل عروقي از دست رفته مي باشد.
در صورت افت شديد هماتوکريت ترانسفوزيون خون لازم است و در موارد ترمبوسيتوپني شديد و نشانه خونريزي فعال تجويز پلاک کمک کننده است.
استفاده از تب بر و ضد استفراغ در صورت نياز مانعي ندارد . از تجويز آسپرين به لحاظ احتمال شديد خونريزي خودداري گردد. کنترل مداوم علائم حياتي تا پايان وضع بحراني بيمار ضروري است.
۲- درمان ضد ويروس : ريباويرين در درمان مبتلايان تا حدود زيادي موثر است . طول دوره درمان ضد ويروسي ده روز است .ابتدا  ۳۰ mg/kg يک جا تجويز مي شود.
 سپس۱۵mg /kg هر ۶ ساعت براي ۴ روز ۷/۵ mg/kg هر ۸ ساعت  براي ۶ روز ادامه ميابد . تجويز دارو در اسرع وقت و در شش روز اول بيماري با بهبودي بيشتري همراه بوده است. شکل داروئي موجود دارو شامل قرص هاي ۱۰۰ و ۲۰۰ ميلي گرمي ، تزريقي و استنشاقي است.کميته فني کشوري ، ريباويرين خوراکي را براي شروع درمان در اکثر يت بيماران توصيه مي نمايند
پيشگيري
اساس پيشگيري مبتني بر سه رکن عمده شامل بيمار يابي و درمان به موقع مبتلايان ، افزايش آگاهي عموم مردم ( در زمينه راههاي انتشار و پيشگيري بيماري ) و همچنين هماهنگي بيم بخشي با ارگانهاي ذيربط جهت مبارزه با بيماري است . به اختصار مي توان روش کنترل و پيشگيري بيماري را تحت عناوين ذيل ذکر نمود.
۱- حذف ناقل : کنه ناقل هيالوما که پس از آلودگي به ويروس مادام العمر آلوده باقي مي ماند ، تقريباً در اکر نقاط پرورش دام کشور ما وجود دارد لذا کنه زدايي دامها و کاهش جمعيت ناقل به کنترل بيماري مي تواند کمک نمايد . البته مسلم است چنين اقداماتي در محيطهاي دامپروري امروزي با امکانات زيست محيطي مناسب موثر است . در غير اين صورت دامپروري سنتي که از فضاي مناسب و استاندارد برخوردار نيستند چندان موثر نخواهد بود.
۲- محافظت از گزش توسط ناقل:کسانيکه در محيطهاي روستايي و دامپروري خصوصاً در فصول بهار تا پاييز حضور دارند بايستي اقدامات حفاظتي فردي جهت دور ماندن از گزش کنه را دانسته و رعايت نمايند . اين اقدامات عبارتند از : استفاده از مواد دور کننده حشرات بر روي بدن ( مثل DEEt ) و لباس ( مانند پرومترين ) ، پوشيدن نواحي در معرض گزش کنه مانند استفاده از دستکش ، پاچه شلوار را داخل جوراب کردن ، بستن دکمه سرآستين،  بررسي منظم لباس و پوست از نظر وجود کنه و در صورت وجود برداشتن آننها به طريقي که موجب ماندن قسمت دهاني کنه در پوست نشود. از له کردن کنه بر روي پوست بدن به شدت پرهيز شود.
۳- پرهيز از تماس با منبع بيماري :تماس مستقيم پوستي مخاطي با خون و ترشحات آلوده دامي در حين ذبح يا زايمان دام موجب انتقال بيماري مي شود. لذا در حين چنين اقداماتي بايستي از دستکش و لوازم محافظتي استفاده نمود . به عموم مردم نيز توصيه مي شود از ذبح دام در محيط خارج از  کشتارگاه خودداري نمايد . با توجه به اينکه اسيدوزي که پس از چند ساعت از ذبح دام در جسد حيوان پيدا مي شود. موجب از بين رفتن ويروس مي شود در کشتارگاههاي صنعتي لاشه دام به مدت ۲۴ ساعت در فضاي ۴ درجه سانتي گراد نگهداري مي شود و سپس به بازار عرضه يا منجمد مي گردد.
لذا توصيه  بر اين است که افراد از مصرف گوشت دامي به طور غير بهداشتي ذبح و عرضه گرديده است ، خودداري نمايند . نهايتاً اقدام احتياطي ديگر پوشيدن دستگش هنگام تماس با گوشت و خون دامي مشکوک مي باشد. با توجه به حساسيت ويروس نسبت به حرارت و از بين رفتن ظرف ۱۵ دقيقه در حرارت ۸۵ درجه سانتي گراد در صورتيکه فرآورده هاي دامي به خوبي با حرارت پخته شود ، خطر انتقال بيماري متصور نخواهد بود.
 ۴- کنترل آلودگي دامي : مهمترين اصل در کنترل بيماري کريمه کنگو دامي ايجاد قرنطينه هاي بيم مرزي دامي است تا بطور جدي از تردد دام آلوده جلوگيري شود لذا به عموم مردم بايستي توصيه نمود به شدت از خريد و مصرف گوشت دامي که به طريق غير قانوني و قاچاق وارد کشور مي شود ، شناسايي دام هاي آلوده با تست هاي سرولوژي و معدوم نمودن آنها روش  عمومي و موثري در کنترل آلودگي نبوده است.
۵- بيمار يابي و درمان به موقع : با توجه به اينکه تماس با خون و ترشحاتفرد مبتلا نيز موجب انتقال مي شود شناسايي به موقع بستري و درمن علاوه بر کاهش ميزان مرگ و مير اقدامي اساسي در پيشگيري از انتشار بيماري نيز محسوب مي گردد لذا در شرايط فعلي که بيماري به صورت بومي در اکثر نقاط کشور ما ديده شده است اين رسالت بر دوش کليه همکاران گروه پزشکي است که هنگام مواجه با افراد مبتلا به تب و خونريزي و به ويژه ترمبوسيتوپني به فکر تب کريمه کنگو نيز بوده و جهت تشخيص و درمان فوري بيماران را راهنمايي فرمايند.
۶- ايزولاسيون بيمار : يکي از جلوه هاي انتشار بيماري عفونت بيمارستاني ( نازوکوميال )است. به لحاظ سهولت سرايت بيماري از فرد مبتلا به مراقبت کنندگان تا کنون همه گيريهاي ناگهاني و شديدي از اين طريق در سطح دنيا ديده شده است.
لذا بيماران با تشخيص محتمل بيماري که داراي خونريزي فعال مي باشند بايستي در اطاق خصوصي ايزوله بستري شوند و ملاقات بيمار تا حد مراقبت هاي ضروري محدود شود . پرسنل بايستي از لوازم حفاظتي به منظور پيشگيري از تماس پوست و مخاطشان با خون و ديگر مايعات بدن بيمار استفاده نمايند . در برخورد با بيماراني که مبتلا به سرفه ، استفراغ ، اسهال يا خونريزي فعال هستند بايد براي پيشگيري از وسايل حفاظتي تماس با اين بيماران شامل کلاه ،عينک،دو جفت دستکش ، روپوش ، گان ، پيش بند پلاستيکي و چکمه استفاده شود.
رعايت اصول احتياطات همه جانبه در خصوص سوزنهاي يکبار مصرف ، تيغ و ديگر لوازم برنده بايستي مد نظر قرار گيرد . بهترين روش ضد عفوني لوازم استفاده از حرارت و يا مواد گندزداي کلردار است . توصيه مي شود بيماراني که خونريزي دارند تا کنترل خونريزي جا به جا نشوند.
توصيه مي شود ظروف نمونه گيري از اين بيماران پلاستيکي باشد و روي آن برچسب ( خطر سرايت بيماري ) نصب گردد.
۷- پيگيري موارد تماس با منبع عفونت : تمام موارد تماس در فضاي بسته ظرف سه هفته پس از شروع علائم بيماري بايستي شناسايي شوند همه آنها حداقل دو هفته مراقبت شوند موارد تب بالاتر از ۳/ ۳۸ سانتي گراد فوراً در مرکز درماني داراي امکانات ايزولاسيون بستري شوند.
بنابراين محل اسکان بيمار از دوهفته قبل از بيماري بايستي مشخص شده و دنبال موارد گزارش شده يا تشخيص داده نشده بگرديد . نهايتاً اينکه نيازي به تهيه نمونه خون اطرافيان بدون علامت و ارسال به انستيتو پاستور نمي باشد در هنگامي که پرسنل مراقب بيمار در معرض تماس پوستي يا پوستي مخاطي با خون ، مايعات بدن و يا فضولات بيمار قرار مي گيرند بايستي فوراً سطح آلوده را با آب و صابون بشويند . سطوح مخاطي مانند ملتحمه نيز با مقادير فراوان آب يا محلول شستشوي چشم شسته شود . اينگونه افراد بايد حداقل به مدت ۱۴ روز تحت نظر بوده و درجه حرارت بدن آنها روزانه کنترل شود و در صورت ظهور علائم باليني منطبق بر تعريف مشکوک درمان آغاز گردد
در کارکنان بهداشتي درماني و آزمايشگاهيب چنانچه هنگام مراقبت بيمار مبتلا به CCHF  سوزن آلوده يا هر وسيله تيز آلوده به پوست آنها نفوذ کرد لازم است به عنوان شيميوپروفيلاکسي از ريباويرين به مدت پنج روز به مقدار ۲۰۰ ميلي گرم هر ۱۲ ساعت استفاده نمايند.
۸ – واکسيناسيون : گرچه واکسني مشتق از مغز موش به صورت کشته شده عليه CCHF  تهيه شده است و در مناطق محدودي از اروپاي شرقي استفاده شده است ، فعلاً واکسن موثر و بي خطر براي مصرف همگاني در انسان فراهم نشده است.
 



11:49AM 1391/03/17

 

 
منوی اصلی
جوابدهی آنلاین
اخبار داخلی آزمایشگاه
 مقالات علمی
طراحی و اجرا :گروه مهندسی پارمیس